自治区医保局关于展开部分恢复住院病种按床日付费作业的告诉（桂医保规〔2024〕5号）

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　　自治区医保局关于展开部分恢复住院病种按床日付费作业的告诉（桂医保规〔2024〕5号）

　　自治区医保局关于展开部分恢复住院病种按床日付费作业的告诉（桂医保规〔2024〕5号）

　　各市医疗保障局，自治区医疗保障作业办理中心、自治区医疗保障基金监管业务中心：

　　为深化贯彻落实《中心国务院关于深化医疗保障制度变革的定见》（中发〔2020〕5号）、《国家医疗保障局关于印发DRG-DIP付出方法变革三年行动方案的告诉》（医保发〔2021〕48号）精力，进一步深化医保付出方法变革，完善以DRG付费为主的多元复合式付出系统，进步医保基金运用功率，进一步强化参保人员医疗保障权益，结合我区医保作业实践，决定在全区展开部分恢复住院病种按床日付费，现将有关事项告诉如下：

　　（一）脑血管疾病及脑外伤引起的功用妨碍，在临床急性期后，病况安稳，生命体征平稳且需求长时刻住院恢复医治的根本医疗保险参保人员。

　　参保人员在定点医疗安排疾病急性期诊治完毕或手术医治完毕，经归纳鉴定，需进行恢复入院医治的患者依照鉴定功用妨碍程度及病程，施行甲、乙、丙三级办理:

　　甲级：功用妨碍标准为日常日子自理才能（ADL，Barthel指数 )（详见附件）小于或等于40 分。契合甲级标准入院的患者，准则上适用于三级定点医疗安排。

　　乙级：功用妨碍标准为日常日子自理才能（ADL，Barthel指数 ）为45-60 分。契合乙级标准入院的患者，准则上适用于二级及以上定点医疗安排。

　　丙级：功用妨碍标准为日常日子自理才能（ADL，Barthel 指数）为65-75分。契合丙级标准入院的患者，准则上适用于一级及以上定点医疗安排。

　　2.患者病况平稳，阶段恢复（ADL,Barthel指数）评分达80分及以上；

　　3.经恢复医治后，虽未到达估计方针或功用无明显改进，但无恢复医治必要的；

　　4.其他根底疾病、并发症或合并症等的严峻程度及费用超出按床日付费条件的；

　　1.各统筹区域根据恢复医疗特色，以定点医疗安排前史产生的医治恢复类疾病的合理医疗费用为根据，结合功用妨碍程度、恢复医疗临床分期特征，根据发病时刻，采纳梯度式下降的方法设置不一样的恢复床日付费标准，付费标准施行动态调整。恢复床日付费标准为医疗费用总额（含参保人员付出部分）。各统筹区域恢复床日付费标准可在表1付费标准的根底，上下起浮20%。

　　2.各统筹区域应根据基金承当承受的才能，拟定年度总额预算和清算方案，依照医疗安排服务供应才能确认各定点医疗安排的恢复床日付费标准。

　　3.关于部分疑问、杂乱，费用特别大的特别病例，医疗安排可申报单列特别病例，并提交佐证资料，经医保经办安排安排专家鉴定后在年终清算时根据基金结余状况予以恰当补偿，最高不超越按项目付费结算标准。病例数施行总量操控，准则上不超越本统筹区域恢复住院病例总量的5%。

　　4.经医疗安排归纳鉴定，超越365天确需延伸恢复住院医治的病例，参照181-365天恢复床日付费标准履行。病例数施行总量操控，准则上不超越本统筹区域恢复住院病例总量的5%。

　　1.参保人员疾病急性期诊治完毕或手术医治完毕，转入恢复医学科或恢复专科医疗安排进行针对性功用恢复，恢复医疗费用按床日付费。鼓舞对疾病没有到达临床非恢复医学科出院标准的患者进行前期恢复介入，相关住院费用归入疾病医治费用中按病组（DRG）付费。

　　2.参保人员按现行方法与医院结算，医保部分依照参保人员住院床日累计定额费用减去出院结算时个人自傲费用后与医院结算，施行结余留用，超标不补。

　　3.医保依照参保人员恢复医治阶段实践天数与定点医疗安排进行结算。恢复期间屡次住院的，恢复天数累计核算。参保人员一个恢复期完毕后，因新发疾病再次入院恢复的，可从头核算恢复时刻。

　　4.参保人员接连在同一定点医疗安排临床急性期住院医治和医疗恢复的，一个天然年度只担负一次住院起付标准，依照不同阶段进行结算。参保人员恢复期半途出院或退出床日付费后，再次住院恢复的，要再次担负住院起付标准。

　　（一）恢复住院按床日付费归入协议办理规模。医保部分要树立以临床医疗价值为导向的医保绩效付费机制，引导定点医疗安排愈加重视参保人员的功用恢复作用；结合恢复医疗的特色，加强对均匀住院天数、日均费用、恢复费用占等到医治作用的查核评价，评价成果与住院恢复医疗费用年终清算挂钩。

　　（二）各级医保经办安排要树立与定点医疗安排的商洽洽谈机制，及时处理恢复住院按床日付费施行进程中遇到的困难和问题。树立动态监测和查核监督办理机制，根据各恢复定点医疗安排诊治患者状况、费用状况，结合医保结算清单、处方明细、电子病历等进行审阅并定时剖析。对申报不实、不契合入院标准、低标准收住院、分化住院、不合理医治、医疗服务缺乏等违背法律法规行为，医保部分将根据法规、协议进行查办。

　　（三）定点医疗安排要严厉依照医保服务协议向参保人员供给“临床必需、安全有用、价格合理”的恢复医疗服务。加强恢复医疗服务前的评价，评价成果应与临床确诊和印象学表现等相符；剖析患者适用的医疗医治服务，做到分类收治，对不适用恢复医疗服务的患者引导至相应功用定位的医疗安排就医，合理运用医疗卫生资源。定点医疗安排要在契合医学准则下按恢复医治标准为参保人员供给医疗服务，保证医疗安全和质量；依照恢复医学科建设与办理攻略、恢复医治技术标准等有关要求，加强恢复病历办理，照实、标准记载患者的恢复妨碍确诊，标准恢复医治行为，在床日付费病历中表现相应的恢复鉴定——医治——再鉴定——医治（出院/转诊）的办理进程，并留档备检。

　　方针履行进程中遇上问题，请及时反应至自治区医保局。本告诉自2024年6月30日起试行，试行1年。国家和自治区有新规则的，从其规则。